DEMANDE DE PERMISSION DE SORTIR
À l'attention de :
Monsieur/Madame le Juge de l'application des peines près le tribunal judiciaire de [Ville]
____________
Détenu(e) au ____________
Numéro d'écrou : ____________
Objet : Demande de permission de sortir (articles 712-5 et D142 du Code de procédure pénale)
SITUATION PÉNALE
MOTIF DE LA DEMANDE
DATES ET LIEU SOLLICITÉS
GARANTIES
DEMANDE
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